GUIA DE ORIENTAÇÃO PARA A IMPLANTAÇÃO DE PROGRAMAS DE IDENTIFICAÇÃO

ABORDAGEM E ENCAMINHAMENTO DE CASOS PROBLEMA.

Dr. Luiz Alberto Chaves de Oliveira

(Dr. LACO)

Importância do Problema - o abuso e dependência de substâncias psicoativas no Brasil é um grave problema de saúde pública que atinge, de forma direta e indireta mais de 50% da população brasileira. Estudos populacionais realizados pelo CEBRID - Centro Brasileiro de Estudos sobre Drogas, a pedido da SENAD - Secretaria Nacional Anti-Drogas, em 2005, mostram que 12,3% da população apresentam dependência do álcool e ao somarmos as outras drogas teremos cerca de 15% de dependentes de drogas, excetuado o tabaco. Como estas pessoas têm na sua relação mais próxima pelo menos duas ou três pessoas (codependentes), que são profundamente afetadas pelas conseqüências desta doença temos mais de 50% da população sendo atingida pela dependência química.

Álcool 68,7/74,6 % Tabaco 41,1/44,0 % Maconha 6,9/8,8 % Solventes 5,8/6,1 % Orexígenos 4,3/4,1 % Benzodiazepínicos 3,3/5,6 % Cocaína 2,3/2,9 % Xarope (codeína) 2,0/1,9 % Estimulantes 1,5/3,2 %

% de dependentes

Álcool 11,2/12,3 Tabaco 9,0/10,1 Maconha 1,0/1,2 Maconha (homens 18-24 anos) 4,1(2001)

Cerca de 208 milhões de pessoas (4,9% da população mundial) usaram drogas ao menos uma vez nos últimos 12 meses, e 26 milhões --0,6% da população-- são dependentes de drogas.

As informações constam no Relatório Mundial sobre Drogas de 2008, lançado em junho no Instituto Internacional da Paz em Nova York, pelo diretor-executivo do Escritório das Nações Unidas contra Drogas e Crime (UNODC), Antonio Maria Costa.

Segundo o relatório, os usuários de drogas ilegais representam apenas uma pequena parcela se comparados ao álcool e ao tabaco. Cerca de 2,5 milhões de pessoas morrem anualmente em razão do consumo de álcool. Entre os fumantes, o número é de cinco milhões. As drogas ilícitas são responsáveis pelas mortes de 200 mil usuários no mesmo período de tempo.

De acordo com o documento, os mecanismos de controle nacionais e internacionais das drogas conseguiram reduzir a demanda, mas não a oferta dos narcóticos.

O Brasil é o segundo maior mercado de cocaína das Américas, com cerca de 870 mil usuários, somente atrás dos EUA, que possuem cerca de seis milhões de consumidores da droga. O consumo anual da droga passou de 0,4% da população adulta em 2001 para 0,7 em 2005. O maior número de usuários se concentra nas regiões Sudeste e Sul do país.

O Brasil também é responsável pelo maior volume de maconha apreendido na América do Sul no último ano, com 167 toneladas. A maconha produzida no Brasil é utilizada em sua maior parte para uso doméstico e não apresenta parcela significativa entre os grandes produtores da droga na América do Sul.

No entanto, o consumo da maconha e do haxixe no país aumentou duas vezes e meia, o que reflete a expansão da oferta de derivados de cannabis no vizinho Paraguai. Em 2001, 1% dos brasileiros consumia a droga. Em 2005, o número chegou a 2,6%.

De acordo com pesquisas domiciliares (CEBRID 2005), o Brasil também é o maior mercado de opiáceos na América do Sul, com cerca de 600 mil usuários -- 0,5% da população adulta.

Vale observar que houve um incremento de 2001 para 2005 no uso de drogas no Brasil e seguramente continua havendo até hoje - 2008.

Paralelamente houve uma redução de obtenção de tratamento de qualquer tipo no intervalo considerado, como pode se ver no gráfico a seguir:

É uma tarefa difícil identificar os abusadores e dependentes de droga no ambiente de trabalho, embora acreditemos que seja relativamente fácil já que os casos-problema costumam ser bastante conhecidos. Aqueles casos que ainda não estão muito problemáticos, os abusadores de finais de semana, os usuários de medicamentos, tranqüilizantes ou anfetamínicos, podem passar despercebidos de olhares não treinados, por um longo tempo; outro risco que se corre é o diagnóstico feito por "curiosos" a partir de informações parciais e incompletas - não podemos esquecer que "de médico, poeta e louco, todos nós temos um pouco" e que o brasileiro segue a risca este ditado popular.

É importante salientar que a Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta 15% de abusadores ("problemáticos") de drogas, excetuando o tabaco, entre adultos do sexo masculino e o problema vem crescendo entre as mulheres; os dados de várias investigações brasileiras mostram resultados similares. É no ambiente de trabalho, onde as pessoas passam 1/3 do seu dia, que a questão pode ser mais bem trabalhada. Na década passada as pesquisas mostraram que o álcool custou à sociedade americana cerca de U$ 148 bilhões ao ano. Os gastos com saúde consomem U$ 20 bilhões, com morte prematura U$ 32 bilhões, criminalidade U$ 20 bilhões. No entanto a grande perda é de produtividade das empresas com cerca de U$ 70 bilhões. Os números em nosso pais podem ser menores, porém proporcionais ao tamanho da nossa economia.

Podemos calcular que no ambiente de trabalho das empresas, grandes, médias e pequenas, em nosso meio devam existir pelo menos metade dos números globais do Brasil, ou seja, 7,5 % de dependentes e outro tanto de abusadores problemáticos.

Para garantir uma avaliação mais segura e equilibrada é importante que a empresa se disponha a investir em implantar um Programa de Prevenção e Tratamento do Abuso e Dependência do Álcool e outras Drogas no âmbito da mesma: estes começaram a ser implantados nas empresas americanas há 30 a 40 anos e, na seqüência, deram lugar aos Programas de Qualidade de Vida e de Assistência ao Empregado (PAE); hoje as 500 maiores corporações americanas desenvolvem estes programas para os seus empregados e familiares.

Há vantagens organizacionais, econômicas e sociais: melhora do ambiente de trabalho; redução de conflitos pessoais e interpessoais; diminuição do stress, do absenteísmo, dos atrasos e dos acidentes de trabalho; maior controle da saúde e das doenças dos colaboradores, maior produtividade, menor gasto com planos de saúde, etc. Prevenir custa sete vezes menos que tratar e recuperar um empregado dependente de drogas custa quatro vezes menos que repor este trabalhador. Vários estudos apontam uma economia, de pelo menos, quatro a seis reais por real investido no desenvolvimento de programas de prevenção e tratamento.

As tarefas começam por convencer a alta direção da empresa das vantagens (especialmente econômicas); definir políticas e buscar experiências concretas para facilitar o trabalho inicial. Desde o início é conveniente deixar claro o caráter de problema de Saúde de que se reveste a questão e desvincular os aspectos morais que, geralmente, são colocados como essenciais; paralelamente divulgar a ação como não punitiva, destinada à reabilitação e recuperação e com a abertura de variadas possibilidades de orientação e tratamento.

Os passos a serem seguidos dependerão, principalmente, do tamanho da empresa e do número de empregados, mas sempre é conveniente que exista um Comitê Coordenador que será responsável pela implantação e acompanhamento do processo; este poderá ser formado por: profissional de RH, médico, assistente social, psicólogo, enfermeiro, lideranças dos empregados, representantes de associações ou sindicatos; buscando dar um caráter amplo e democrático e assim facilitar a divulgação e possibilitar o envolvimento de todos no sucesso desta atividade. É desejável que o Comitê receba um treinamento básico e ajude a definir as políticas necessárias à implantação, que devem ser claras e bastante conhecidas por todos. Uma consultoria especializada pode ajudar a realização desta etapa e ir corrigindo eventual falha de percurso. Nas pequena e média empresa basta o treinamento de um (ou mais) empregado para colocar em ação programas amplos de Promoção de Saúde e Qualidade de Vida, incluindo a questão drogas.

Uma condição favorável, que vale a pena ser considerada, é incluir o Programa de Álcool e outras Drogas no âmbito do Programa de Promoção de Saúde e de Qualidade de Vida, pois as interferências e preconceitos serão menores e os resultados mais abrangentes.

Conseguir a abstinência do empregado abusador não garante que a saúde física, emocional e social do mesmo venha, como que por encanto! O desenvolvimento de práticas saudáveis de vida e de mudanças de estilo no cotidiano se aplicará a todos os empregados, inclusive aqueles que passaram por tratamentos de recuperação para os quadros de dependência química.

Os parceiros mais importantes em todas as etapas do Programa são as CHEFIAS! Eles serão os maiores identificadores de casos-problema, encaminharão para diagnóstico e orientações, facilitarão as saídas para tratamento e garantirão um ambiente acolhedor no pós-tratamento. Deverão receber treinamento e orientação constante, pois precisam ser convencidos das vantagens do Programa. É comum que os chefes sejam resistentes e facilitadores da continuidade de uso por "dó", por problemas semelhantes consigo mesmo ou nas suas famílias ou, mais simplesmente pela natural resistência a mudanças que acontecem nas corporações.

Outro parceiro de alta significância é a FAMÍLIA: além de encaminhar muitos casos e complementar dados de história clínica, os familiares deverão garantir a continuidade do tratamento. É comum que a família considere que o problema não é seu, afinal quem bebe, ou usa droga, é o "fulano" e ele é quem deve se cuidar! Não conseguem perceber o quanto estão afetados pelo conjunto de situações criadas ao longo de muitos meses, ou anos de abuso de drogas, com as conseqüentes alterações emocionais e sociais que a dependência acarreta. A família deve ser acompanhada de perto se quisermos um resultado mais efetivo e duradouro do processo de recuperação. Também se ocupar da prevenção de problemas de abuso e dependência entre os familiares é benéfico para o dia a dia da empresa; tratar os casos familiares equivale a garantir maior motivação ao trabalho, maior envolvimento com a produção e gratidão extra ao empregador.

Documentação - o conjunto de "atores" que participam das diversas etapas do processo de convencimento, encaminhamento e tratamento do abusador/dependente deverão buscar ter o maior número de fatos comprovadores do problema: faltas, ausências temporárias, atrasos, idas ao médico da empresa, licenças médicas, empréstimos, dívidas, distúrbios de relacionamento(tanto na empresa como fora dela), acidentes, dificuldades variadas no plano físico, emocional e social. Quando possível estes fatos deverão ser documentados para que a comprovação não deixe nenhuma abertura para contestação. Lembremos que o alcoolismo e a dependência de drogas é a doença da negação!

Acompanhamento dos casos - os casos identificados e tratados deverão servir como "propaganda" das ações propostas pelo(s) responsável e, também por isso, devem ser acompanhadas por ele para maior garantia da continuidade saudável da recuperação e no sentido de prevenção de recaídas; o olhar continuado a estes empregados ajudará a identificar outros casos e possibilitar um encaminhamento facilitado além de corrigir rapidamente pequenos "desvios de rota".

TESTAGEM DE DROGAS - tema bastante polêmico para alguns e totalmente resolvido para outros é a utilização da verificação de presença de drogas através da coleta de urina ou outro material biológico (sangue, saliva, fios de cabelo, etc.) de empregados. Há quem levante vários obstáculos, até legais, para impedir esta prática que hoje é utilizada por várias empresas, especialmente aquelas que possuem empregados que podem produzir acidentes envolvendo muitas pessoas: pilotos de aeronaves, motoristas de ônibus e caminhões, maquinistas de trens, responsáveis por centros de controle de tráfego aéreo ou ferroviário, etc.

Inicialmente cabe lembrar que a testagem não faz diagnóstico de abuso ou dependência! Ela somente pode nos indicar, quando positiva, que houve um uso recente. Vale também considerar as possibilidades dos exames falso negativo ou falso positivo. A utilização da testagem nos programas deve ser considerada com os devidos cuidados e com a mais ampla divulgação, inclusive já podemos conseguir resultados de diminuição de uso e abuso com a mera comunicação de que iremos realizar os testes. É mais uma ferramenta que podemos dispor no conjunto de atividades que a implantação de Programa de Prevenção e Tratamento exige.

Cuidados: realizar com material de procedência conhecida e testada; identificar com cuidado; colher duplo frasco para eventual contraprova; se for enviado, para realizar-se em outro local, garantir condições adequadas de armazenamento e transporte; deixar claro que haverá confidencialidade do resultado e este deverá servir para ajuda e não para punição; a exceção pode acontecer quando a testagem for feita no exame admissional; procurar divulgar, com detalhes, para evitar demandas legais; tentar apoio dos sindicatos e associações de empregados para maior eficácia da medida.

DIVULGAÇÃO - A divulgação do Programa irá ajudar, e muito, na identificação dos casos-problema; através dos mais variados meios: jornal interno, intranet, cartazes, eventos, palestras informativas e cursos; buscar levar a todos os empregados o caráter não punitivo e de recuperação que irá caracterizar o programa.

É freqüente na sociedade uma consideração relativamente maior sobre as drogas ilícitas, especialmente cocaína e maconha, esquecendo-se das legalizadas: álcool, medicamentos psicotrópicos e tabaco. Assim é fundamental incluir conceitos básicos para desfazerem equívocos e preconceitos. É desejável que as ações sejam continuadas, pois não se consegue resultados evidentes em pouco tempo de programa; pelo menos dois anos é o que se espera para uma primeira avaliação de correção de rumos embora deva haver um acompanhamento constante com obtenção de resultados quantitativos para adequação das atividades. Vale lembrar que o convencimento da alta direção da empresa e o conseqüente fluxo de recursos irá estar na dependência destes resultados.

Como resultado das ações é provável que os gastos com assistência à saúde também diminuam e que o clima interno fique bastante mais harmonioso.

O encaminhamento dos casos-problema é feito especialmente pelas chefias - que foram devidamente treinadas e sensibilizadas para desenvolver este papel; pelas famílias - que conheceram o programa através da divulgação cuidadosa propiciada pelo Comitê responsável; pelos amigos - que conhecem as diretrizes políticas de não punibilidade e as vantagens que o tratamento irá possibilitar e, mais raramente, pelo próprio empregado dependente.

O Comitê (ou o responsável) deve dispor de local, conhecido por todos, porém que garanta a confidencialidade do atendimento: a sala do Serviço Social ou de algum setor do RH ou ainda o consultório médico. Este local serve para receber os encaminhamentos, realizar a primeira conversa, orientar ou encaminhar para diagnóstico com pessoa habilitada. Um protocolo, previamente elaborado pelo Comitê, deve servir de orientação para conduzir a entrevista de maneira serena e segura; as perguntas não devem conduzir a um diagnóstico apressado, mas conseguir apontar as principais dificuldades vividas pelo empregado e a correlação direta com o uso/abuso da droga; o entrevistador deve ser um profissional habilitado e treinado para o papel, pode ser um psicólogo, médico, assistente social ou analista de RH. O caráter não punitivo do programa deve ser enfatizado assim como abrir a possibilidade de várias formas de tratamento: Grupos de Mútua Ajuda - AA (Alcoólicos Anônimos), NA (Narcóticos Anônimos), e os dirigidos a familiares - Amor Exigente, ALANON e NARANON; ambulatorial - com médicos e psicólogos; deixando como última opção as instâncias de internação. Esta primeira entrevista deve buscar conquistar o empregado para o programa e não afugenta-lo, pois pode ser necessário um longo período de tempo para que outro contato possa acontecer com aqueles que se amedrontam com esta abordagem inicial.

Uma segunda entrevista pode ser feita com a presença de um familiar, ou o chefe ou ainda um amigo; nesta vai se buscar esclarecer o tipo de tratamento, a duração, o eventual custo para o empregado, o quanto a empresa vai investir, a reafirmação da confidencialidade e do sentido de recuperação que se espera acontecer. Em 80% dos casos o tratamento dito ambulatorial é suficiente para o início do processo de recuperação sendo que em alguns casos basta uma orientação firme e segura para que isto aconteça. A internação em hospitais ou clínicas especializadas é reservada para os casos mais graves ou quando o ambulatorial não foi suficiente.

A concordância com o encaminhamento é passo decisivo no sucesso da perspectiva de recuperação. Os fundamentos essenciais do tratamento são: a VONTADE - mesmo que fruto da pressão, da dor e do medo de perder algo valioso - o emprego, por exemplo;

• APOIO - da empresa, da chefia, dos amigos, dos familiares e dos profissionais responsáveis e a MUDANÇA - conjunto de ações destinadas a garantir novos valores, novos hábitos de vida e novas práticas que irão garantir a eficácia do processo e a prevenção de recaídas. O acompanhamento continuado do empregado e de seus familiares é condição necessária para uma melhor eficácia do processo.

Há casos mais complicados que deverão exigir mais argumentos do entrevistador, maior pressão da chefia, participação da família e dos amigos; tudo isto de uma forma organizada e conduzida por profissional com experiência nestas situações. Podemos pensar em três situações-limite:

• Confronto: quando a negação é muito forte pode ser necessário preparar uma documentação de problemas que não deixem brechas nas argumentações do entrevistador; é desejável que existam testemunhas, previamente treinadas, para reforçar as afirmações ou colocar outras. A chefia e os familiares devem desempenhar este papel. A "ameaça" concreta de perda do emprego ou de uma separação familiar pode ser utilizada, o cuidado deve ser com a verdade - ameaças não cumpridas representam um agravamento das relações de falsidade que costumam caracterizar a história dos dependentes químicos.

• Intervenção Orientada - é uma sofisticação do procedimento anterior e deve ter ajuda de especialista. O preparo inclui a documentação já referida, cartas dirigidas ao dependente para sensibilizá-lo e desmontar suas defesas, ambiente preparado para não permitir a saída dele antes de definir o encaminhamento e a presença de todos os personagens de maior importância na vida do mesmo.

• Internação Compulsória - é a última cartada! Quando tudo o mais não foi suficiente poderemos pensar em internação em locais especializados e que não permitam a saída antes de um período mínimo necessário para desintoxicação; este recurso é usado quando há risco de vida para o dependente ou para os seus familiares mais próximos. O resultado é incerto e deve ser orientado a um prosseguimento em local aberto e voluntário.